班级      

学号      

姓名      

毕业学分（不含毕业实习、毕业（论文）      

学期平均学分      

已修学分      

是否达到恢复原年级学分标准      

学      

生      

申      

请      

                    签名         年   月    日      

学      

院      

意      

见      

            主管院长      

（要对能否保证培养环节与执行做出说明）       年    月   日      

教      

务      

处      

意      

见      

               签名             年    月    日