学院

专业

班级

学号

姓名

毕业学分（不含毕业实习、毕业（论文）

学期平均学分

已修学分

是否达到恢复原年级学分标准

学

生

申

请

                    签名         年   月    日

学

院

意

见

            主管院长

（要对能否保证培养环节与执行做出说明）       年    月   日

教

务

处

意

见

               签名             年    月    日